You Are Here: Home - LEGAL OPINION - KASUS ASURANSI

SENGKETA 1

 MISREPRESENTASI (NON DISCLOSURE OF MATERIAL FACTS)

Duduk permasalahannya

Sebuah polis asuransi jiwa dengan manfaat antara lain: Kematian normal sebesar Rp. 200 juta ditambah nilai dana investasi. Kematian akibat kecelakaan sebesar Rp. 200 juta. Masapertanggungan 31 tahun dimulai tanggal 10 Februari 2006 dan berakhir pada tanggal 10
Februari 2037 dengan premi awal sebesar Rp.1 juta.- per bulan ditambah dengan premi asuransi berkala, premi investasi berkala dan premi investasi tunggal yang dapat dibayarkan sewaktu-waktu. Semua pembayaran premi harus dilakukan selama 10 tahun pertama.

Polis telah berjalan dan sempat berhenti akan tetapi polis dipulihkan (reinstated) dengan melengkapi semua persyaratan yang diperlukan oleh Penanggung, sehingga polis berjalan sesuai dengan kontrak awalnya (inforce).

Pada saat polis baru berjalan 13 bulan 9 hari Tertanggung meninggal dunia pada tanggal 28 Maret 2007 di rumah dengan tidak sempat dibawa ke dokter sebelumnya akan tetapi diundang seorang dokter untuk memastikan kematian tertanggung. Jenazah kemudian dikremasikan di Krematorium.

Tuntutan Ahli Waris

Ahli waris menuntut Penanggung membayar manfaat polis sebesar Rp.200 juta dengan sebelumnya memenuhi semua syarat-syarat pengajuan klaim yang telah ditetapkan Penanggung.

Tanggapan Penanggung

Penanggung menolak membayar klaim dengan alasan, setelah dilakukan penelitian atau investigasi oleh Penanggung diketahui bahwa pada saat pangajuan Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) awal maupun pada saat pemulihan polis telah terjadi misrepresentasi yang bersifat material. Hal ini didasarkan pada pasal 251 KUHD serta Ketentuan Umum Polis pasal 2 ayat 3.

PENYELESAIAN MELALUI MEDIASI

I.   Dalam proses mediasi para pihak mengemukakan alasan-alasan mereka sebagai berikut:

Ahli Waris menyatakan bahwa:

1. SPAJ diisi oleh Agen Penanggung sendiri dan calon Tertanggung hanya menandatanganinya saja.
2. Ia tidak dapat menerima bahwa dalam proses pengajuan SPAJ kesalahan ditimpakan sepenuhnya (100%) kepada Calon Tertanggung/ Pemegang polis karena Penanggung juga telah melakukan kesalahan dengan tidak meminta informasi secara lengkap kepada calon Tertanggung.
3. Ia bersedia untuk menerima pembayaran manfaat kurang dari jumlah uang perrtanggugungan polis (50%)
4.  Penanggung menyatakan bahwa :

1. Dari keterangan dokter keluarganya, diketahui bahwa almarhum telah berkonsultasi 4 hari sebelum tertanggung meninggal dunia. Dokter ini juga yang melakukan pemeriksaan terakhir sebelum tertanggung meninggal dunia, akan tetapi saat kematian Tertanggung dokter ini tidak berada di tempat.
2. Dari hasil penelitian atau investigasi yang mereka lakukan didapatkan fakta bahwa Tertanggung sebelum masuk asuransi pernah dirawat/konsultasi ke : RS besar di Jakarta dengan diagnosa penyakit “suspect pneumonia”. Kesemua pemeriksaan dan perawatan ini tidak diungkapkan di dalam SPAJ awal maupun pada saat pemulihan polis.
3. Penyakit-penyakit tsb tidak dapat dideteksi oleh tipe pemeriksaan yang telah dipersyaratkan Penanggung tetapi hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan khusus seandainya Tertanggung telah mengungkapkannya.
4. Berdasarkan hal-hal tsb, Penanggung berkesimpulan bahwa Tertanggung telah terbukti beriktikad tidak baik dan melakukan misrepresentasi (non disclosure of facts).
5. berdasarkan fakta tsb dan pasal 251 KUHD, Ketentuan Umum polis pasal 2 ayat 3 dan SPJ bagian G, Penanggung menolak klaim yang diajukan Ahli Waris.

II.  Proses mediasi lanjutan:

Sengketa ini pernah dibawakan Tertanggung ke Departemen Keuangan (Biro Perasuransian), oleh karenanya pihak Penanggung berusaha mengambil keputusan yang bijaksana, dan hasilnya: Penanggung hanya dapat menyetujui pembayaran secara ex-gratia sebesar 25% dari uang pertanggungan yaitu sebesar Rp. 50 juta. Ahli Waris dapat menerima kebijakan Penanggung ini dan selanjutnya sengketa dinyatakan berakhir.

KOMENTAR

Sebagian besar sengketa penolakan pembayaran klaim oleh Penanggung yang ditangani BMAI didasarkan pada alasan ini : misrepresentation and non disclosure of material facts.  Agen asuransi jiwa selalu menjadi pihak yang disalahkan. Celakanya penandatangan SPAJ, yang dikatakan diisi oleh agen asuransi jiwa, telah tiada. Saksi pun mungkin sulit dicarikan.

Saran Bagi Calon Tertanggung:

1.      Bacalah dan tulislah sendiri jawaban atas semua pertanyaan di dalam SPAJ dengan  jujur dan benar sesuai kenyataan dan fakta yang ada.

2.      Walaupun Agen asuransi yang mengisi jawaban atas pertanyaan SPAJ, bacalah kembali dan pastikan jawabannya benar sesuai kenyataan, sebab sebagai penandatangan anda  bertanggung jawab atas kebenaran semua data dan informasi yang disampaikan dalam SPAJ.

3.      Ikuti dan penuhi semua persyaratan administratif maupun permintaan perusahaan asuransi berkaitan dengan kelengkapan data dan informasi atas polis yang dibeli seperti Medical Check Up dan surat-surat lainnya yang diperlukan untuk itu.

Penanggung :

1.      Manager unit (atasan agen) sebagai investigator tutupan baru,  dalam memeriksakan kesehatan calon tertanggung, wajib menemani calon Tertanggung guna meyakinkan apakah benar-benar calon Tertanggung yang dicek kesehatannya dan bukan jockey. Pada umumnya petugas pengecek kesehatan tidak  memeriksa identitas orang yang diperiksa kesehatannya.

2.      Setiap agen asuransi wajib memiliki Lisensi atau surat ijin maupun surat tugas keagenan Asuransi

3.      Semua agen harus dilatih secara berkesinambungan sehingga mengoptimalkan kinerjanya.

4.       Jika agen telah berhasil melakukan penjualan, maka atasan agen (Manajer Unit) dianjurkan melakukan investigasi untuk meyakini kebenaran data dan informasi yang diterima. Jika perlu langsung menemui Calon Tertanggung tersebut, artinya atasan Agen harus turut bertanggung jawab atas pekerjaan anak buahnya.

5.       Dianjurkan agar  Penanggung senantiasa membuat surat pemberitahuan pada saat mengirimkan polis kepada Tertanggung agar ia membaca isi polis dengan saksama  dan menghubungi Penanggung bila ada hal-hal yang tidak sesuai dengan keinginannya (“welcome letter”).Sebagai contoh juga bisa di tambahkan Jika dalam waktu 14 hari sejak polis diterima,  tidak ada keberatan dari Tertanggung maka Tertanggung dianggap telah menyetujui semua isi polis tsb.

SENGKETA 2

Duduk permasalahannya 

Sebuah polis asuransi kesehatan dengan manfaat antara lain: penggantian biaya rawat inap atas beberapa jenis penyakit dan ada beberapa jenis penyakit yang dikecualikan.Dari beberapa jenis penyakit yang dijamin oleh Penanggung ada beberapa jenis penyakit yang diberikan masa tunggu (pre-existing period) selama 12 bulan sejak polis itu berlaku, artinya jika pada periode tersebut Tertanggung melakukan pemeriksaan dan atau pengobatan yang berkaitan dengan penyakit yang dikenakan masa tunggu, maka semua biaya yang dikeluarkan tersebut menjadi tanggungan Tertanggung.

Polis mulai berlaku tanggal 15 Oktober 2006, Pada tanggal 18 Oktober 2007 Tertanggung dirawat inap karena lipoma colli (benjolan di leher) yaitu jenis penyakit yang dikenakan masa tunggu. akan tetapi pemeriksaan pra rawat inap (menurut data investigasi  Penanggung) dilakukan tanggal 11 Oktober 2007 (masa tunggunya baru berjalan 11 bulan 27 hari atau kurang 4 hari lagi).

Tuntutan Tertanggung

Tertanggung menuntut penggantian biaya rawat inap yang telah dikeluarkannya.

Tanggapan Penanggung

Penanggung menolak membayar klaim dengan alasan :

1.      setelah dilakukan penelitian atau investigasi oleh Penanggung diketahui bahwa Tertanggung mendapat perawatan atas penyakitnya dalam masa tunggu  yaitu pada tanggal 11 Oktober 2007.

2.      penyakit yang diderita Tertanggung termasuk penyakit yang dikecualikan  dalam polis yaitu semua jenis tumor/benjolan/kista.

M ed i a s i

I.   Dalam proses mediasi para pihak mengemukakan alasan-alasan mereka sebagai berikut:

Pemegang Polis menyatakan bahwa:

1. Anaknya (Tertanggung) baru masuk RS untuk mendapatkan perawatan tanggal 18 Oktober 2007 dan bukan tanggal 11 Oktober 2007.
2. Sebelum Tertanggung masuk RS, pihak pemegang polis telah meminta informasi dari pihak Penanggung dan pada prinsipnya tidak ada masalah.
3. Jenis penyakit yang diderita Tertanggung memang benar benjolan akan tetapi bukan tumor ataupun kista melainkan adanya pembekakan kelenjar getah bening.
4. Penanggung harus mengadakan investigasi dengan benar dan akurat untuk menunjang alasan penolakan klaim Tertanggung

Menanggapi hal tersebut,Penanggung menyatakan bahwa :

1. Penanggung pada tahap awal tetap pada pendiriannya untuk menolak klaim, karena Tertanggung menderita lipoma colli (benjolan di leher) .
2. Akan melakukan investigasi ulang, berkaitan dengan pernyataan dokte yang diberikan pada formulir kesehatan.

II. Pada proses mediasi lanjutan:

• Setelah Penanggung melakukan investigasi ulang ke RS yang  merawat Tertanggung, didapatkan bahwa: benjolan yang ada di leher Tertanggung bukan termasuk tomor atau kista sesuai penyakit yang dikecualikan dalam polis, melainkan sejenis penyakit limfadentis kronik tidak spesifik (sesuai surat keterangan dari RS yang merawatnya)

• Klaim asuransi dibayarkan sesuai ketentuan yang berlaku dalam polis,.

KOMENTAR

 Terhadap Tertanggung:

1.      Berlakulah bijaksana seperti pemegang polis di atas. Artinya benar-benar membaca isi polis yang dimiliki.

2.      Jangan menerima begitu saja penolakan klaim oleh Penanggung tanpa diberikan alasan yang benar sesuai dengan isi perjanjian polis.dal halini tertaggung telah bertindak tegas dan sesuai yang seharusnya.

 Terhadap Penanggung :

1.      Harus berhati-hati dalam melakukan penolakan klaim asuransi. Berikanlah alasan-alasan yang tepat dan benar sesuai perjajnjian polis sehingga tidak terkesan mengada-ada dan menghindar dari tanggung jawab.

2.      Jangan melakukan underwriting pada saat klaim asuransi terjadi. Lakukanlah itu sebelum asuransi diterima dan polis diterbitkan.

3.      Jika investigas diperlukan, lakukanlah dengan cermat sehingga tidak perlu diulang dan berkali-kali. Sangat beruntung jika pihak RS bisa diajak bekerjasama. Bagaimana jika melakukan investigasi berkali-kali pada kasus kematian dan almarhum sudah dikremasi.oleh sebab itu profesionalisme dan kwalitas kerja harus di tingkatkan secara teliti dan detail.

SENGKETA 3

Duduk masalahnya  

Pada suatu hari Jumat di pertengahan bulan Juli 2007, pukul 2.00 siang Tertanggung memberitahukan melalui telpon kepada Penanggung tentang rencana  pengiriman barang-barang electronic dari Medan ke Jakarta yang akan dilakukan pada malam hari itu juga dengan menggunakan pesawat udara Garuda Indonesia.

Person in charge Penanggung menjawab dengan mengatakan bahwa, permohonan penutupan asuransi pengiriman barangnya, seperti biasanya, harap difax ke kantor Penanggung dan  Tertanggung punmengiakannya.Fax dimaksud dikirim dan diterima Penanggung pada malam hari itu juga pukul 21.08.Tertanggung ini telah serimg mengasuransikan barang-barang sejenis kepada Penanggung. Bahkan ia menjadi paham tentang asuransi marine cargo dan manfaatnya melalui training yang diberikan oleh Penanggung.

Pada hari Senin pagi minggu berikutnya (16 Juli 2007), Tertanggung menginformasikan kepada Penanggung bahwa telah terjadi kerusakan pada barang-barang yang dikirim tsb. Penanggung, melalui person in charge yang sama yang menerima pemberitahuan pengiriman melalui telpon, meminta Tertanggung membuat surat pengajuan klaim asuransi.  Hal ini dilakukan Tertanggung pada hari itu juga.

Sikap Penanggung

Duapuluh dua hari kemudian (7 Agustus 2007) Penanggung mengadakan survey atas barang-barang rusak yang diklaim Tertangung dan tiga hari setelahnya menulis surat kepada Tertanggung dan menginformasikan bahwa klaimnya ditolak dengan alasan Surat Permintaan Penutupan Asuransi melalui faximili baru diterima pukul 21.08, saat  jam  kerja kantor telah selesai sehingga persetujuan atas permintaan pertanggungan ini tidak dapat diberikan.

Tuntutan Tertanggung

Beberapa hari sejak surat penolakan klaim itu (15 Agustus 2007), Tertanggung menulis surat meminta diadakan  pertemuan untuk membicarakan masalh ini dengan Penanggung tetapi tidak mendapat tanggapan. Permohonan un tuk bertemu diulang berkali-kali melalui telpon tetapi tetap tidak mendapat tanggapan. Tertanggung akhirnya, setelah tiga minggu kemudian (6 September 2007), mendatangi  kantor Penanggung memohon klarifikasi. Tertanggung mendapat jawaban yang sama yaitu bahwa klaimnya tetap ditolak dengan alasan yang sama.

Tertanggung tetap menuntut agar klaimnya dibayar dengan alasan ia telah memberitahukan kepada Penanggung tentang rencananya untuk melakukan pengiriman barangnya dan Penanggung pun telah mengiakan permohonan itu dan meminta difaxkan detainya saja. Lagi pula jenis barang yang akan dikirim tersebut adalah sama dengan jenis barang-barang yang selama ini ia asuransikan pengirimannya kepada Penanggung.  

M e d i a s i

Mediasi dilakukan pada tanggal 5 Nopember 2008. Mediator Asuransi Umum, setelah mempelajari permasalahannya, menganjurkan kepada Penanggung agar mereka mau meninjau kembali keputusannya dengan alasan iktikad baik Tertanggung dan relasi yang baik yang telah lama dibina.  

Penanggung tetap pada pendiriannya menolak klaim dan oleh sebab itu Tertanggung menyatakan niatnya untuk membawakan sengketa ini ke tingkat ajudikasi.

Tiga bulan lebih waktu telah berlalu proses ajudikasi belum juga dimulai karena Surat Tuntutan Tertanggung belum dijawab oleh Penanggung. Akhirnya pada tanggal 26 Pebruari 2008 Penanggung menulis surat kepada BMAI memberitahukan bahwa mereka telah mengadakan pertemuan dengan Tertanggung dan telah saling sepakat mengenai penyelesaian klaim ini.

Kita bersyukur, mediasi telah berhasil dengan baik. Semoga para pihak dapat meneruskan bisnis mereka dalam semangat kerjasama yang saling menguntungkan.

KOMENTAR

Pelajaran apa yang dapat diambil dari peristiwa ini ?

Polis asuransi belum ada di tangan Tertanggung. Tidak ada perjanjian lain antara Penanggung dan Tertanggung mengenai asuransi pengiriman barang.

Iktikad baik para pihak, merupakan hal terpenting dalam setiapbisnis termasuk dalam hubungan pertanggungan asuransi

• Jika suatu klaim harus ditolak, lakukanlah dengan segera. Jangan berlama-lama sebab Tertanggung ingin kepastian tentang nasib klaimnya. Ingat bahwa telah Tertanggung berasuransi karena alasan ini.
• Jika tanggung-jawab polis (liability) diragukan, lakukanlah survey klaim dengan segera, tetapi jelaskan kepada Tertanggung bahwa liability belum tentu ada dan melakukan survey tidak berarti bahwa klaim akan diterima. Jangan lupa mencantumkan kata-kata ”WITHOUT PREJUDICE”(tanpa merugikan) dalam setiap korespondensi mengenai klaim itu.
• Tidak dicantumkannya  kata-kata ini memberi kesan Penanggung telah melakukan tindakan ”penerimaan”  yang dapat berakibat  Penanggung tidak dapat lagi menolak klaim tsb. Kemungkinan kalah menjadi lebih besar jika sengketa ini diselesaikan melalui Pengadilan.
• Jika semua syarat-syarat pembuatan suatu ”MARINE CARGO FLOATING POLICY”  atau suatu ”MARINE CARGO OPEN POLICY” (kebijakan atau peraturan tentang pengangkutan)telah terpenuhi, terbitkanlah polis-polis itu agar jaminan asuransi secara otomatis telah berlaku walaupun Tertanggung belum memberitahukannya kepada Penanggung. Deklarasi tentang pengiriman barang dapat dilakukan kemudian sesuai batas waktu yang disepakati.
• Sebagai suatu perusahaan jasa, seharusnya kita layani semua kontak yang dibuat Tertanggung yang dilakukan dengan cara apapun. Menghindari kontak dapat membawa masalah baru.
• Itikad baik lagi-lagi merupakan hal terpenting.

Top of Form

Tags: LEGAL OPINION